중증질환 산정특례제도 확대 (질환별 경감 혜택/주요 변경 사항)

진료비 부담이 갈수록 높아지고 장기간 치료가 요구되는 중증질환을 대상으로 건강보험 본인부담률을 경감해주는 제도인 "산정특례제도"가 올해 더욱 확대되어 운영된다고 합니다. 질환별 외래 및 입원 관계없이 0~10%의 본임부담률이 적용되고 83개 희귀질환이 신규 지정되었으며, 간질환에 의한 응고인자 결핍 적용기준도 개선되었고 합니다. 희귀 질환으로 힘든 시간을 보내고 계시는 모든 분들에게 좋은 소식이 되길 바라겠습니다. 당신이 다시 일상의 행복을 되찾기 응원합니다.

 

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적용 범위

• 산정특례 등록 질환 진료 시 (등록 질환과 의학적 인과 관계가 명확한 합병증 진료까지 가능)
• 비급여 항목, 100분의 100 전액본인부담 및 선별 급여 등 적용 제외

적용 전	적용 후
외래 30~60%, 입원 20%	외래, 입원 관계없이 0~10%

 

적용 시기

• 확진일로부터 30일 이내 신청 시 "확진일"부터, 30일 경과 후 신청시 "신청일"부터 적용

확진일부터 30일 이내 신청시	확진일
확진일부터 30일 경과 후 신청시	신청일

 

 

질환별 경감 혜택

질환	본인부담금	적용 시기
암	5%	5년
희귀질환 중증난치	10%	5년
중증 치매	10%	5년
중증 화상	5%	1년
심장 질환	5%	최대 30일
뇌혈관질환	5%	최대 30일 (입원)
중증 외상	5%	최대 30일 (입원)
결핵	0%	치료 기간
잠복 결핵	0%	1년

 

 

주요 변경 사항

① 신규 산정특례질환 지정

• 산정특례 선정기준에 부합하는 83개 희귀질환 지정 (휘귀질환 10개, 극휘귀질환 46개, 기타염색체이상질환 27개)
• 53개 신규 휘귀질환의 산정특례 등록기준 및 필수 검사항목 마련 (기지정질환 3개 및 기타염색체이상질환 27개 제외)
• 기타염색체이상질환은 질병관리청에서 환자별 산정특례 적합성 여부를 심의함

② 간질환에 의한 응고인자 결핍(D68.4) 적용 기준 개선 (중증난치질환)

• 상병 재분류 : 보건복지부 고시 중증난치질환 목록에서 혈우병 하위질환이 아닌 별도의 질환으로 분리 (특정기호 신설)
• 불필요한 수혈 기준을 삭제하고, 응고인자 결핍 및 출혈경향을 동반한 증증 간질환 환자가 특례 적용을 받을 수 있도록 산정특례 등록기준 개선

 

신청 절차

1. 산정특례질환 진단 확진
2. 등록 신청 (의료 기관 신청 대행 요청 또는 공단에 직접 제출)
3. 등록 결과 통보 (e-mail / 알림톡)
4. 진료 시 특례 적용

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